大家好，我是董明女士，商业保险公司为客户寻找理赔的理由，也成了我日常工作的一部分。上个月的五月十六号，我一个广州的二十七岁的客户妹妹，下午四点钟左右给我发来了一条消息，她说她今天在广州市花都区第二人民医院做了妇科检查，她问去年在我这里办理的保险能不能报销？
我立即回复过去问是住院还是门诊。因为我们的医疗保险属于疾病的，如果只是门诊而没有住院，那么门诊费用是不能报销的。如果是住了院，那么就包括住院前的门诊检查和出院后的门诊检查都可以报，前提是必须住院。
微信那头客服妹妹回复过来说，她是住了院的，就是今天早上去住的院，住了宫腔镜儿的检查后，下午三点钟就出院了。检查完后，现在刚办完出院手续，但是医保没有报。我听了一惊，问道为什么医保不报？难道这次住院检查是生育问题吗？不然医保怎么会不报销？
后来客户妹妹告诉我，她结婚两年了，一直怀不上孩子，吃了不少偏方，好不容易怀上后却又连续两次都流产了，所以她才去医院想检查到底是怎么回事，但是想到检查费贵，所以就办了住院检查。心想医保能报一部分，但却被医生告知生育问题，医保不能报销。
她说好像记得我也说过，商业保险也不能报销生育问题，她发微信给我，只是只是想再确定一下，如果不能报就算了。我理解语音通话，过去告诉这个客户真的是生育问题，商业保险也不能报销。电话那头妹妹给了一声我明显的愿望，到了她的失望，我的心里也跟着难过起来了。
不过我让她把出院记录先赔给我，我想看一下医生到底是怎么写的，我想看能不能找到商业保险理赔的理由。客户妹妹说他才办完手续正准备打车回家，回家后再拍过来。我看于是二十分钟后，客户妹妹一到家就立即把出院记录拍过来了。
我一看出院记录上，立案日期是二零二三年的五月十六日的早上七点五十，出院日期是五月十六日的下午十五点。也就是说只住了大半天院入院，经过是患者自述反复流产，两次要求宫腔镜检查。出院诊断结果是一复发性流产，二宫腔粘连三多囊卵巢综合症，为看诊断上有宫腔粘连和多囊卵巢综合征，这两项不就符合疾病的定义了吗？
我心里马上就有了申请理赔的理由，于是我马上又让客户妹妹把交费的发票和住院的费用清单和身份证、银行卡全部赔给我。我说我想以宫腔粘连和多囊卵巢综合征为由向公司提出理赔申请，但这只是我的想法，我又怕万一保不下来又让客户失望，所以我又说我只能是事实，毕竟医保都认定为了生育不赔，我这边也只是尽力去申请，但最终的理赔结果由理赔审核为准。客户妹妹连声说谢谢谢谢，能赔当然是好，但赔不下来也不怪，你也不怪保险公司，于是我立马传理赔资料在填写报案。事情经过那里我写上应反复流产两次，判断有宫腔粘连。因此去到医院检查治疗。
治疗上床后我告诉客户这是一个比较具有争议的案子，保险公司审核起来应该要慢一些，标准案件一般是半小时内就赔了。不过即使案件复杂理赔部也会在三十个自然日内做出是否能理赔的决定。我让他耐心等一下结果让人很窃喜，第二天保险公司就电话通知我了，已经做出了决定理赔的结论，只是让我联系客户说明原因。
这个医保没报销，依照保险条款有医保，而未经医保报销的只能按实际花销的金额百分之五十五来报销，故此次案件赔付人民币一千七百九十元。当我把理赔结论传达给广州的妹妹以后他很高兴，他说还真没想到保险公司会做出赔付的决定，而且还这么快，我自己也高兴的不得了。因为这是我为无数个客户成功寻找到了不赔的理由。
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